Le politiche sociali e sociosanitarie di un comune devono adeguarsi ai rapidi cambiamenti che caratterizzano la società odierna per dare ai cittadini le speranze di un welfare equo e sostenibile. Sopratutto perché l'attuale situazione di crisi aumenta le diseguaglianze non solo economiche ma anche sociali .
Gli aspetti più gravi si riscontrano sul fronte dell'equità , che vede un sempre più difficile accesso alle cure ed una sempre maggiore difficoltà delle famiglie nel farvi fronte con mezzi propri. Un importante indicatore in questo senso è costituito dall'abbandono da parte di una significativa quota di cittadini, circa l'11%, di approfondimenti riguardanti la propria salute. I dati epidemiologici confermano la tendenza all'incremento di sempre maggiori bisogni connessi al progressivo aumento dell'aspettativa di vita che spesso è concomitante alla presenza di patologie croniche, progressive disabilità e conseguenti limitazioni della propria autonomia. È inoltre evidente un progressivo ampliamento della fasce deboli per la presenza di nuove categorie in difficoltà .
I comuni svolgono un ruolo sempre più gravoso nel sistema di sostegno alle famiglie, con una disomogeneità crescente nella distribuzione di servizi come asili nido, assistenza a disabili, anziani e non autosufficienti. Alcuni dati socio demografici possono dare un'idea del panorama dei bisogni nella nostra regione ed in città.
La diminuzione delle nascite dal 2010 e l'aumento della speranza di vita sono alla base dell'invecchiamento della popolazione, fenomeno al quale devono essere indirizzate le azioni di programmazione in campo sociale. Una recente indagine dell'università Bocconi ci dice che nel 2030 a fronte di un aumento del 4% della popolazione tra 0 e 6 anni, ci sarà un aumento del 32% della popolazione ultra settantacinquenne. Delle circa 28000 famiglie bolognesi con un minore in età scolare, il 27% è mono genitoriale con netta prevalenza delle madri sole.
Gli stranieri oggi a Bologna costituiscono il 15% della popolazione totale , il 30% dei nuovi nati ha almeno un genitore straniero; la grande maggioranza degli adolescenti stranieri frequenta scuole professionali, il 60% è stato bocciato almeno una volta e le probabilità di trovare lavoro è correlata al tasso di scolarità. D'altra parte andando a vedere il tasso di disoccupazione giovanile si constata che, pur con valori più bassi rispetto al resto del paese, nella provincia di Bologna il tasso arriva al 29% nella fascia di età tra i 15 e i24 anni e al 9% dai 25 ai 34. C'è poi una nuova categoria di giovani , i cosiddetti neet, cioè persone che non studiano, non lavorano e non cercano lavoro.
L'impatto della crisi ha accentuato il sorgere di quelle che sono state denominate le nuove povertà . L'istat ci dice che in regione il tasso di incidenza della povertà relativa è passato in un anno dal 4,7% al 5,2 molto inferiore al resto del paese , seppure con uno scarto più marcato ( 0,5 vs 0,3 nazionale).
Questo molto sommariamente descritto è il panorama dei bisogni nel quale si deve muovere il sistema di welfare pubblico, che troverà sempre maggiori difficoltà .
Nel 2011 i contribuenti con meno di 45anni sono il 36% del totale e versano il 27% dei redditi; quelli con 60 anni ed oltre sono il 45% e versano il 41,5%, una situazione di squilibrio che fa prevedere che il sistema di protezione sociale incentrato sopratutto sui trasferimenti dall'inps riuscirà sempre più difficilmente a rispondere alle esigenze appena descritte. Riprendendo ciò che dicevo all'inizio il nostro sistema di welfare che tanto ha contribuito al benessere sociale della nostra comunità soffre oggi di scarsa dinamicità e reagisce con difficoltà ai cambiamenti della società.

Dal 2010 gli utenti dei servizi sociali nella nostra città sono aumentati dell'11% ed i nostri servizi coprono il 37% delle necessità. Vanno forse considerate risorse alternative o complementari a quelle pubbliche: welfare aziendale, mutualità integrative, soluzioni tecnologiche, fondi territoriali, spese e cure assicurate direttamente dalle famiglie.

Nel 2013 su 20.707 utenti assistiti nei piani sociali e socio sanitari, 9846 cioè il 46% sono gli anziani. Tra i vari tipi di assistenza 1474 sono i posti nelle case di residenza con altri 65 già acquisiti per il 2014. I posti nei centri diurni sono 343, 509 sono gli utenti con assegno di cura con un calo drastico rispetto al passato, legato al cambiamento dei criteri di assegnazione, 1333 coloro che usufruiscono dell'assistenza domiciliare per un totale di 240292 ore, anche in questo caso calate rispetto al passato.
Come si è detto tutto questo, pur notevole sforzo, non è sufficiente e poiché appare chiaro che parte della popolazione anziana non autosufficiente non è a carico dei servizi, si evince che i cittadini soddisfano evidentemente parte del proprio bisogno acquistando servizi nel mercato privato, sopratutto per il calo di ore di assistenza domiciliare e l'insufficiente apporto degli assegni di cura bene in questa direzione va la riduzione delle rette giornaliere in cinquecento posti di Rsa (residenze sanitarie assistite, ndr).

Parlando di assistenza domiciliare le prestazioni erogate sulla base del modello vigente sono sempre meno adeguate rispetto al tentativo di mantenere la persona presso il proprio domicilio. Le strategie per affrontare il problema passano attraverso una serie di misure da attuare nei prossimi anni:
- semplificazione dei processi nella fase di valutazione ed ammissione alle prestazioni, focalizzando le prestazioni sul bisogno e sulle relative risposte possibili piuttosto che sulla singola prestazione. Piena attivazione delle unità di valutazione multimediale semplificata: elaborazione di un progetto di cura personalizzato integrando i vari servizi, con la costruzione di pacchetti integrati.
- personalizzazione degli interventi sia in fase di definizione del piano assistenziale sia in fase di adeguamento dell'intervento in seguito al mutare del bisogno. Per questo appare importante la costituzione di nuclei per la domiciliarita' in capo alla ASP unica, che possano seguire in tempo reale i vari casi. Importante anche la sperimentazione del punto unico di accesso partita in tre quartieri ma destinata ad allargarsi di iniziare il processo assistenziale già allo sportello sociale del quartiere, evitando così liste di attesa tra la denuncia del bisogno e la presa in carico. A questo proposito la costituzione dell'ASP unica sarà importante per semplificare i processi di presa in carico, di rapporti con i quartieri e di definizione del percorso assistenziale.
- integrazione degli interventi dei servizi sociali territoriali con quelli erogati dal servizio infermieristico /ospedaliero e quelli acquistati dal cittadino.
- miglioramento dell'utilizzo dei centri diurni per anziani che presentano un tasso di occupazione disomogeneo, in parte corretto dal progetto lista unica cittadina gestito da Asp città di Bologna. Su un totale di 368 posti autorizzati , 350 accreditati e 283 acquistati con contratti di servizio il numero di cittadini i lista di attesa si mantiene limitato. Una più attenta analisi dell'offerta permetterà di ottimizzare il tasso di occupazione.
- consolidamento dello strumento assegno di cura, che come si è detto ha registrato nel 2013 una significativa riduzione . Nel corso del 2014 la ridefinizione dei criteri operativi messi in atto dal Comune al fine di utilizzare meglio lo strumento in relazione alle risorse pianificate consentirà un probabile aumento dei soggetti presi in carico.

Un altro importante capitolo riguarda l'area disabili che nella città è forte di una rete di una rete di strutture per la residenzialita' e la semi residenzialita' molto importante, che dovrà essere razionalizzata nella gestione sopratutto pensando alla riorganizzazione dei servizi in base alle fasce di età , alla cura dei disabili che diventano adulti, al potenziamento dei gruppi appartamento/ case famiglia, al servizio di accompagnamento , al consolidamento di percorsi abitativi senza barriere.

Vorrei infine parlare di un altro tema pilastro del welfare e più strettamente connesso al lato sanitario, cioè alla riorganizzazione della rete ospedaliera, messa in difficoltà dai tagli che il SSN ha subito negli ultimi anni in termini di personale e di tecnologie.
La premessa di fondo delle linee di indirizzo è che la riorganizzazione non possa limitarsi ad una semplice contrazione della capacità produttiva (numero di letti, meccanismo del turnover, ecc), ma debba realizzare un cambiamento in grado di accelerare l'adozione di nuovi assetti istituzionali e modelli organizzativi capaci di integrare i diversi livelli di assistenza territoriale ed ospedaliera e di rivedere i modelli di offerta dei servizi sia sul piano strutturale ( organizzazione per intensità di cura, piattaforme logistiche comuni) sia su quello organizzativo (revisioni dei confini tra unità operative, collaborazioni multidisciplinari e multi professionali, valorizzazioni delle varie professioni sanitarie), tenendo presente il coinvolgimento dei professionisti nelle fasi decisionali.
Alcune azioni possono essere:

integrazione funzionale tra un ospedale ed un altro e tra reparti di medesime discipline esistenti nel territorio metropolitano, in modo da evitare doppioni e ridondanze

collaborazione tra le aziende sanitarie del territorio mettendo a punto percorsi diagnostico terapeutici che coinvolgano i professionisti delle diverse aziende, sul modello di quelli già in atto (percorso oncologico, percorso nascita, rete dell'emergenza/ urgenza, rete cardiologica, centro trasfusionale unico ecc). Credo che sia giunto il momento di superare la separatezza tra le due aziende della città pur rispettando il ruolo di informazione e di insegnamento dell'Azienda Ospedaliera.

si potrebbe proporre una rivisitazione del modello hub and spoke, che prevede una relazione tra strutture in relazione alla complessità dei casi. Modello che non può limitarsi solo ad un semplice trasferimento in strutture più complesse dei casi gravi, ma che deve pensare ad uno scambio di informazione, a superare comportamenti non collaborativi tra professionisti, ad evitare duplicazioni di interventi, che comportano inevitabilmente aggravio di spesa, a promuovere una cultura clinica da parte dei centri hub, nei confronti di professionisti che operano in strutture a minore complessità. Importante a questo scopo il continuare nella messa appunto di percorsi diagnostico/ terapeutici che possano impegnare gli operatori sanitari delle diverse aziende, anche valorizzando le professioni non mediche.

si potrebbe arrivare così ad ospedali con funzioni di alta complessità e specializzazione e a strutture di dimensioni minori dedicate alla day surgery o alla one day surgery con produzione di interventi di bassa/ media complessità; a presidi per il ricovero di pazienti in fase acuta che necessitano di trattamento medico non specialistico o di riabilitazione anche intensiva, a reparti a gestione prevalentemente infermieristica di bassa intensità di cura collegate al territorio, che potrà avvalersi dell'entrata in funzione delle case della salute, alcune delle quali già operanti in città e nel territorio metropolitano.

Cosa può fare il comune in questo campo, visto che le decisioni strategiche spettano alla regione e vista l'autonomia delle Asl: può agire con un opera di controllo e di indirizzo attraverso la conferenza socio sanitaria e con azione di informazione per i cittadini, ponendo sopratutto attenzione che con i quasi abusati termini di razionalizzazione ed innovazione non si finisca per dare alle decisioni un impronta prettamente economicistica.